Директору ГАПОУ «Республиканский базовый 
медицинский колледж им. Э.Р.Раднаева» 
С.Д. Замбаловой

ЗАЯВЛЕНИЕ-ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ

Прошу зачислить меня  __________________________________________________________________________________
                                                                     (Ф.И.О полностью.)
___________________________________________________________________________________

слушателем в ГАПОУ «РБМК им.Э.Р.Раднаева» по дополнительной профессиональной программе  (указать цикл)

___________________________________________________________________________________
в объеме   36   часов с применением дистанционных технологий  с                     20      г.  по                   20 г .    

Ж

М

Дата рождения «____» ______________     _____г. Возраст_______ Пол:                       Гражданство ______________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________________________

Серия ___________________ № _______________ Дата выдачи _____________________________

Кем выдан __________________________________________________________________________

Сведения о среднем медицинском  образовании
Документ об образовании: 
Диплом о среднем профессиональном образовании 

Серия __________ № ____________ Дата выдачи _____________ регистрационный № _________

Фамилия, имя, отчество по диплому                                                                                                        

Наименование образовательной организации (полностью) ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Контактные данные:
Индекс___________ Адрес: ___________________________________________________________
  
Сотовый телефон: _____________________________ E-maill: ______________________________
печатными буквами
Место работы  ______________________________________________________________________

Должность _________________________________________________________________________
•	С государственной лицензией на осуществление образовательной деятельности, Уставом 
и Правилами внутреннего распорядка обучающихся ГАПОУ «РБМК им.Э.Р.Раднаева», правилами зачисления, а также с информацией об ответственности за подлинность документов, подаваемых при поступлении, ознакомлен(а).
•	Согласен(на) на обработку ГАПОУ «РБМК им.Э.Р.Раднаева»  моих персональных данных.    

Дата «____» ______________20_____г.	_________________/______________________________
             день         месяц                       год                        (подпись)               (Ф.И.О.)